2024 FIDELA Event Registration Form / Formulario de Registro de FIDELA

Given Names / Nombre completo(s)(Required)

Surname / Apellido(s):(Required)

Official Title / Título Profesional:

Institution/Organization / Nombre de la Institución u Organización:(Required)

Address Line 1 / Dirección 1:(Required)

Address Line 2 / Dirección 2:

City / Ciudad:(Required)

State/Province / Estado/Provincia:(Required)

Postal Code / Código Postal:(Required)

Country / País:(Required)

Preferred Name on Badge / Nombre preferido para su gafete:(Required)

Work Telephone (include country and area code) / Teléfono de trabajo (incluir código del país y del área):(Required)

Mobile Phone (include country and area code) / Teléfono celular (incluir código del país y del área)

WhatsApp (include country and area code) / Número de WhatsApp (incluir código del país y del área):

Preferred Email / Correo electrónico principal:(Required)

I agree to the above Permission Form relating to the event / Acepto el formulario de permiso anterior relacionado con el evento.(Required)